Eğitsel Değerlendirme İstek Formu (Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği EK-3)
Yönetmelik ekindeki istek formu birebir: genel bilgiler, istek nedeni, yapılan çalışmalar, kontrol listesi, gözlemler. Hazırlamak için şablonu açın, alanları doldurun ve Word olarak indirin; kayıt gerekmez.
Şablonlar ücretsizdir; şifre ve hesap gerekmez: evrağınızı hazırlayın, Word olarak indirin.
Yapay zekâ: ücretsiz hesapla haftada 20 üretim (kuruluş dönemine özel; sonra haftada 3).
Kademe: Tüm kademeler · Kategori: Özel eğitim
Bu evrakı hemen hazırlaÜcretsiz · kayıt gerekmez · Word
Eğitsel Değerlendirme İstek Formu (Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği EK-3) nasıl hazırlanır: üç adımda
- Şablonu açın. "Bu evrakı hemen hazırla"ya basın; şablon panelde açılır, kayıt gerekmez.
- Alanları doldurun. "Bilgilerim" kayıtlıysa okul, öğretim yılı ve kişiler tek tıkla dolar.
- Word olarak indirin. Word olarak indirin ya da yazdırın; yalnızca okulunuzun yetkili birimiyle paylaşın.
Evrakta neler var
- Okul adı
- Rehberlik ve Araştırma Merkezi (il/ilçe)
- Sayı
- Tarih
- Okul müdürü
- Öğrencinin adı soyadı
- T.C. K.N.
- Doğum tarihi / yeri
Tümünü göster (+14)
- Sınıfı / şubesi
- Devam / devamsızlık
- Velinin adı soyadı
- Velinin cep / ev telefonu
- Velinin adresi
- Velinin e-posta adresi
- E) Velisi ile Yapılan Çalışmalar
- E) Öğretim Materyallerinde Yapılan Düzenlemeler
- E) Eğitim Ortamında Yapılan Düzenlemeler
- E) Öğretim Yöntem ve Tekniklerinde Yapılan Düzenlemeler
- E) Rehberlik Servisiyle Yapılan İş Birliği
- E) Problem Davranışın Azaltılmasına Yönelik Çalışmalar (Problem Davranışı Varsa)
- Mesleki eğitim veren bir kurum ise mesleki derslere ait bilgiler
- Belirtilmek istenen diğer açıklamalar
Zorunlu alanlar: Okul adı, Tarih, Öğrencinin adı soyadı.
Başvuru işlemleri MEBBİS-RAM Modülü üzerinden yürütülür (m.7/3-ç); bu çıktı başvurunun yerine geçmez. Önce boş formu indirip elle doldurabilirsiniz. Bilgiler yalnızca bu tarayıcıda işlenir.
Boş şablonun görünümü
EK-3
T.C.
MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
……………………………………………Okulu Müdürlüğü
Eğitsel Değerlendirme İstek Formu
Sayı : …/…/20…
Konu: Eğitsel Değerlendirme İsteği
………..……… REHBERLİK VE ARAŞTIRMA MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜNE
Adı, soyadı ve T.C. Kimlik numarası aşağıda belirtilen öğrencimizin, gelişim özellikleri ile eğitim yeterlilikleri açısından akranlarından beklenilen düzeyden anlamlı farklılıklar gösterdiği gözlenmiştir. Bu nedenle, öğrencimizin eğitsel değerlendirme ve tanılamasının yapılarak gerekli eğitim tedbirinin alınmasına ihtiyaç duyulmaktadır.
Öğrencimizle ilgili iş ve işlemlerin yapılarak sonucun tarafımıza bildirilmesini arz ederim.
……………………
Okul Müdürü
Tarih : … /…/…..
Sayfa sonu
EĞİTSEL DEĞERLENDİRME İSTEK FORMU
A)GENELBİLGİLER
| Öğrencinin | |||
| Adı Soyadı | T.C. K.N. | ||
| DoğumTarihi/Yeri | Okulu | ||
| Sınıfı/Şubesi | Devam/Devamsızlık | ||
| Velinin | |||
| Adı Soyadı | |||
| Adresi | |||
| Cep/Ev Telefonu | E-Posta Adresi |
B)EĞİTSEL DEĞERLENDİRME İSTEĞİ NEDENİ
| ( ) | Öğrencinin tıbbi tanısının olması |
| ( ) | Öğrenciye ilişkin yerleştirme (resmi tedbir) kararı alınması |
| ( ) | Öğrenci için önceden alınmış yerleştirme(resmi tedbir) kararına itiraz ya da kararın kaldırılması |
C)BİREY İÇİN ÖNCEDEN ALINMIŞ YERLEŞTİRME(RESMİTEDBİR) KARARI
| ( ) | Kaynaştırma |
| ( ) | Özel Eğitim Sınıfı |
| ( ) | Yerleştirme(Resmi Tedbir) Kararı Yok |
| ( ) | Öze Eğitim Okulu |
D) EĞİTSEL DEĞERLENDİRME İSTEĞİ YETERSİZLİK ALANI
| ( ) | Bilişsel Becerilerde Sınırlılık |
| ( ) | Dil ve Konuşma Güçlüğü |
| ( ) | Özel Öğrenme Güçlüğü |
| ( ) | Yaygın Gelişimsel Bozukluk |
| ( ) | Görme Yetersizliği |
| ( ) | İşitme Yetersizliği |
| ( ) | Davranış ve Uyum Problemleri |
| ( ) | Bedensel Yetersizlik |
| ( ) | Dikkat Eksikliği |
| ( ) | Diğer |
E)ÖĞRENCİYE İLİŞKİN ÇALIŞMALAR
| Öğrencinin yönlendirilme nedenine ilişkin yapılan çalışmalar? | Velisi ile Yapılan Çalışmalar | |
| Öğretim Materyallerinde Yapılan Düzenlemeler | ||
| Eğitim Ortamında Yapılan Düzenlemeler | ||
| Öğretim Yöntem ve Tekniklerinde Yapılan Düzenlemeler | ||
| Rehberlik Servisiyle Yapılan İş Birliği | ||
| Problem Davranışın Azaltılmasına Yönelik Çalışmalar (Problem Davranışı Varsa) |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| 1)BİLİŞSEL BECERİLER | ||||
| a)DİKKAT ÇALIŞMALARI | ||||
| Göz teması kurar. | ||||
| Görsel uyaran sunulduğunda uyarana bakar. | ||||
| İşitsel uyaran verildiğinde uyaranın geldiği yöne bakar. | ||||
| b)GÖRSEL ALGI | ||||
| Nesne ve nesne resimleri ile eşleme yapar. | ||||
| Farklı olan nesneleri/resimleri gösterir. | ||||
| Nesne ve resimlerle ilgili verilen bir örüntüyü devam ettirir. | ||||
| Resimdeki eksiklikleri bulur. | ||||
| c)İŞİTSEL ALGI | ||||
| Duyduğu sesleri eşler | ||||
| Duyduğu sesler içinde farklı olanı söyler | ||||
| d) SIRALAMA VE ORGANİZASYON | ||||
| Yapacağı işleri planlar. | ||||
| Günlük yaşamdaki bir olayı oluş sırasına göre sıralar. | ||||
| Bedeninde sağı/solu gösterir. | ||||
| e) ZAMAN KAVRAMI | ||||
| Günleri sırasıyla söyler. | ||||
| Ayları sırasıyla söyler. | ||||
| f) TAKLİTBECERİLERİ | ||||
| Kaba motor becerileri taklit eder | ||||
| İnce motor becerileri taklit eder. | ||||
| Sesleri taklit eder | ||||
| g) OYUN BECERİLERİ | ||||
| Basit oyun oynar | ||||
| Kurallı oyun oynar | ||||
| h) ZITKAVRAMLAR | ||||
| Olayları karşıt olma durumuna göre gösterir/söyler.(gece-gündüz, sabah-akşam, ıslak-kuru vb) | ||||
| ı) RENKLER | ||||
| Renkleri gösterir/söyler(Ana renkler-ara renkler). |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| DİL VE KONUŞMA BECERİLERİ | ||||
| SÖZ ÖNCESİ İLETİŞİM BECERİLERİ | ||||
| Sesleri ayırt eder (insan, hayvan, taşıt vb.). | ||||
| b) ALICI DİL BECERİLERİ | ||||
| İsmi söylendiği zaman bakar. | ||||
| Basit yönergeleri yerine getirir (Buraya gel, vb.) | ||||
| İki ve daha fazla eylem bildiren yönergeleri yerine getirir. | ||||
| c) İFADE EDİCİ DİL BECERİLERİ | ||||
| Tek heceli sözcükleri taklit eder | ||||
| İki ve daha fazla heceli sözcükleri taklit eder | ||||
| Bildirme sorularını yanıtlar | ||||
| Birden Fazla cümle kurarak kendini ifade eder | ||||
| Cümle içinde ekleri kullanır (çoğul, iyelik, olumsuzluk) | ||||
| Zamirleri uygun bağlamda kullanır (ben, bana, benim, sen vb) | ||||
| Yakın geçmişte yaşadığı olaylar hakkında konuşur | ||||
| Bağlama uygun soru sorar |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| 3) OKUMAYAZMA/TÜRKÇE | ||||
| a) ERKENOKURYAZARLIKBECERİLERİ | ||||
| Aynı sesle başlayan nesnelerin resimlerini gösterir/söyler. | ||||
| Aynı sesle biten nesnelerin resimlerini gösterir /söyler | ||||
| Temel çizgiler çizer. | ||||
| Kendi ve yakın çevresindeki kişilerin adlarını yazar (Görsel yazma). | ||||
| b)OKUMA YAZMA | ||||
| Harfleri okur/yazar. | ||||
| Hece okur/yazar. | ||||
| Kelime okur/yazar | ||||
| Cümle okur /yazar. | ||||
| Metni doğru şekilde okur /yazar. | ||||
| Metni, noktalama işaretlerine dikkat ederek sesli okur. | ||||
| Verilen bir konu hakkında duygu ve düşüncelerini yazar. | ||||
| c) OKUDUĞUNU ANLAMA VE ANLATMA | ||||
| Okuduğu bir metni anlatır. | ||||
| Okuduğu/dinlediği metnin ana fikrini söyler. | ||||
| d) YAZIM KURALLARI/DİL BİLGİSİ | ||||
| Söylenilen metni yazım kuralları ve noktalama işaretlerineuyarakyazar. | ||||
| Cümlenin ögelerini söyler/yazar |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| 4)PSİKOMOTOR BECERİLER | ||||
| a) KABA MOTOR BECERİLER | ||||
| Desteksiz oturur(enaz10saniye). | ||||
| Elleri ve dizleri üzerinde emekler. | ||||
| Tutunarak(mobilya, nesne vb.) ayağa kalkar/ayakta durur. | ||||
| Desteksiz ayakta durur(enaz10saniye). | ||||
| Toplum içerisinde bağımsız yürür. | ||||
| Amaca yönelik koşar. | ||||
| Bağımsız merdiven iner/çıkar (Alternatif, resiprokal). | ||||
| İki ayak üzerinde zıplar. | ||||
| Tek ayak üzerinde zıplar. | ||||
| Dengesini koruyarak ayağı ile topa vurur. | ||||
| Eliyle topu belirli bir hedefe doğru atar/atılan topu yakalar | ||||
| İki veya üç tekerlekli bisiklet sürer. | ||||
| Farklı platformlarda yürür. | ||||
| b) İNCE MOTOR BECERİLER | ||||
| Baş ve işaret parmağını kullanarak nesneleri tutar | ||||
| Çiviyi çivi tahtası üzerine takar ve çıkarır | ||||
| Nesneleri bir kabın içine koyar | ||||
| Küpler ile kule yapar | ||||
| İpe malzeme dizer. | ||||
| Basit resimler yapar. |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| 5) MATEMATİK | ||||
| a) VARLIKLAR ARASI İLİŞKİLER | ||||
| Varlıkları büyüklüklerine göre gösterir /söyler | ||||
| Varlıkları uzunluklarına göre gösterir/söyler. | ||||
| Varlıkları kalınlıklarına göre gösterir/söyler. | ||||
| Varlıkları çokluklarına göre gösterir/söyler. | ||||
| Varlıkları konumlarına göre gösterir/söyler. | ||||
| Varlıkları karşıt olma durumuna göre gösterir/söyler. | ||||
| Varlıkları ağırlıklarına göre sıralar. | ||||
| b) RİTMİK SAYMA | ||||
| İleriye doğru ritmik sayar(1’er,10’ar,5’er,2’şer). | ||||
| İleriye doğru ritmik sayar(1’er,10’ar,5’er,2’şer). | ||||
| c)DOĞAL SAYILAR | ||||
| Rakamları gösterir/söyler/yazar. | ||||
| Söylenen sayı kadar sembol çizer(çizgi, daire vs). | ||||
| İki ve daha fazla basamaklı doğal sayıları yazar. | ||||
| Tek ve çift doğal sayıları ayırt eder. | ||||
| Sayıları büyük-küçük olma durumlarına göre gösterir/söyler. | ||||
| Sayı doğru sunu çizer. | ||||
| Matematiksel sembolleri söyler/çizer(+,-,x,=,>,<). | ||||
| d) TOPLAMA İŞLEMİ | ||||
| Doğal sayılarla eldesiz toplama işlemi yapar. | ||||
| Doğal sayılarla eldeli toplama işlemi yapar. | ||||
| e) ÇIKARMA İŞLEMİ | ||||
| Doğal sayılarla onluk bozmayı gerektiren çıkarma işlemi yapar. | ||||
| Doğal sayılarla onluk bozmayı gerektirmeyen çıkarma işlemi yapar. | ||||
| f) ÇARPMA İŞLEMİ | ||||
| Doğal sayılarla eldeli çarpma işlemi yapar. | ||||
| Doğal sayılarla eldesiz çarpma işlemi yapar. | ||||
| g) BÖLME İŞLEMİ | ||||
| Doğal sayılarla kalanlı bölme işlemi yapar. | ||||
| Doğal sayılarla kalansız bölme işlemi yapar | ||||
| h) PROBLEMÇÖZMEBECERİLERİ | ||||
| Toplama işlemini kullanarak problem çözer. | ||||
| Çıkarma işlemini kullanarak problem çözer.. | ||||
| Çarpma işlemini kullanarak problem çözer. | ||||
| Bölme işlemini kullanarak problem çözer. | ||||
| Dört işlem kullanarak problem çözer. | ||||
| Hesap makinesi kullanarak işlem yapar. | ||||
| ı) ÖLÇME | ||||
| Ölçü birimlerinin isimlerini söyler (litre, kilogram, metre, saat vb). | ||||
| Ölçme araçlarını kullanarak ölçüm yapar(kütle, uzunluk, zaman). | ||||
| Saati okur. | ||||
| Paranın rakamsal değerini söyler/gösterir | ||||
| i) GEOMETRİK ŞEKİLLER | ||||
| Geometrik şekilleri söyler/gösterir. | ||||
| Geometrik şekillerin temel özelliklerini söyler. | ||||
| Geometrik şekillerin çevresini hesaplar(kare, üçgen, dikdörtgen). | ||||
| j) KESİRLER | ||||
| Bütün, yarım, çeyrek kavramlarını söyler/gösterir | ||||
| Kesirleri yazar. | ||||
| Kesirlerle basit işlemler yapar. |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| ÖZBAKIM | ||||
| a. KİŞİSEL BAKIM VE TEMİZLİK | ||||
| Tuvalet ihtiyacını giderir. | ||||
| Ellerini/yüzünü yıkar. | ||||
| Burnunu temizler. | ||||
| b. GİYİNME VE SOYUNMA BECERİLERİ | ||||
| Fermuar açar/kapatır. | ||||
| Cırt cırt açar/kapatır. | ||||
| Çıt çıt açar/kapatır. | ||||
| Düğme açar/ilikler. | ||||
| Aksesuarlarını çıkarır/giyer (kemer, atkı, bere, eldiven vb.). | ||||
| Giysilerini çıkarır/giyer. | ||||
| Ayakkabı çıkarır/giyer. | ||||
| c. YEME-İÇME BECERİLERİ | ||||
| Bardakla sıvı içer.. | ||||
| Kaşıkla/çatalla/bıçakla yemekyer |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| HAYATBİLGİSİ / SOSYALBİLGİLER | ||||
| Kendini ve ailesini tanıtır. | ||||
| Evinin adresini söyler. | ||||
| Evin bölümlerini gösterir/söyler. | ||||
| Vücudun ana bölümlerini gösterir/söyler. | ||||
| Duyu organlarını gösterir/söyler. | ||||
| Başlıca iç organları gösterir/söyler. | ||||
| Başlıca besin maddelerini gösterir/söyler. | ||||
| Acil durumlarda kullanılan telefon numaralarını söyler. | ||||
| Temel trafik kurallarını söyler. | ||||
| Başlıca kurum ve kuruluşları gösterir/söyler (hastane, postane vb.) Ayları/günleri söyler. | ||||
| Ayları/günleri söyler. | ||||
| Mevsimlerin özelliklerini gösterir/söyler. | ||||
| Günün bölümlerini gösterir/söyler. | ||||
| Dünya güneş ay ve yıldızı gösterir/söyler. | ||||
| Doğa olaylarını anlatır. | ||||
| Doğal afetleri gösterir/söyler. | ||||
| İletişim araçlarını gösterir/söyler. | ||||
| Başlıca meslekleri gösterir/söyler. | ||||
| Atatürk’ü tanıtır. | ||||
| Türk bayrağını gösterir/söyler. | ||||
| Ulusal/dini bayramları söyler. | ||||
| Yerleşim birimlerini söyler. | ||||
| Yerleşim birimlerini yönetenleri söyler |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| 8) SOSYAL BECERİLER | ||||
| Selamlaşma ve vedalaşma sözcüklerini yerinde kullanır. | ||||
| Teşekkür eder/Özür diler. | ||||
| Yardım ister. | ||||
| Başlıca duyguları gösterir/söyler (mutlu, üzgün, şaşkın vb.). | ||||
| Duygularını ifade ederken uygun jest ve mimikleri kullanır. | ||||
| Verilen görev ve sorumlulukları yerine getirir. | ||||
| Grup etkinliklerine katılır. | ||||
| Bir etkinliği başlatır/sürdürür/tamamlar. | ||||
| Seçenekler arasından tercih yapar. |
| EVET | KISMEN | HAYIR | GÖZLEM YAPILAMADI | |
|---|---|---|---|---|
| GÖRME ENGELLİ BİREYLER İÇİN EK DEĞERLENDİRME | ||||
| OKUL ÖNCESİ | ||||
| Çizgileri belirgin şekillerin içini boyar. | ||||
| Şekilleri eşler. | ||||
| Karışık bir resim içinde söylenen nesneyi gösterir. | ||||
| Farklı yönlerden (sol-sağ, yukarı-aşağı) gösterilen nesneleri takip eder. | ||||
| BİLİŞSEL | ||||
| Dokunarak istenen nesneyi bulur/alır. | ||||
| Dokunarak nesneleri eşler. | ||||
| Renkleri çevresindeki nesnelerle ilişkilendirir. | ||||
| Dokunduğu nesneler arasından farklı olanı bulur. | ||||
| İşitsel uyaran verildiğinde sesi takip eder. | ||||
| 3)BAĞIMSIZ HAREKET BECERİLERİ | ||||
| Dokunarak/basarak nesnelerin /zeminlerin özelliklerini söyler. | ||||
| Sesin hangi kaynağa ait olduğunu söyler. | ||||
| Evde ve dışarıdaki kokuları söyler. | ||||
| Çevresindeki nesnelerin kendine göre konumunu/yönünü söyler. | ||||
| Trafik kavramlarını etiketler (kavşak, üstgeçit, altgeçit, tekyönlü, çift yönlü yol, trafik lambası vb.). | ||||
| Rehberle yürür. | ||||
| Bastonla merdiven çıkar/iner. | ||||
| Toplu taşıma araçlarına inip binerken neler yapması gerektiğini açıklar. |
| MESLEKİ EĞİTİM VEREN BİR KURUM İSE MESLEKİ DERSLERE AİT BİLGİLER |
| BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER AÇIKLAMALAR |
G)ÖĞRENCİYE İLİŞKİN GÖZLEMLER
| HERZAMAN | BAZEN | HİÇBİRZAMAN | |
|---|---|---|---|
| Geç ve güç öğrenir. | |||
| Edindiği bilgi ve beceriler kalıcıdır. | |||
| Genelleme ve kazanılan bilgileri transfer eder. | |||
| Bir etkinliği başlatır / sürdürür / tamamlar. | |||
| Basit ve kısa sözcüklerle konuşur. | |||
| Yönergeleri dinler ve yönergelere uyar. | |||
| Okul araç gereçlerini düzenli kullanır. | |||
| Akranlarıyla arkadaşlık kurar ve sürdürür. | |||
| Ayrıntılara dikkat eder. | |||
| Aşırı hareketlidir. | |||
| Gerektiğinde sıra alır. | |||
| Kitap vs. gözüne uygun mesafede tutar. | |||
| Toplum içerisinde bağımsız yürür. | |||
| Akıcı, anlaşılır ve uygun tonda konuşur. | |||
| Parmak emme, tırnak yeme vb. davranışlar sergiler. | |||
| Sık sık okuldan kaçar. | |||
| Başkalarına ait eşyaları kullanırken izin alır. | |||
| Kendine, başkalarına ve eşyalara zarar verir. | |||
| Verilen görevleri yerine getirir. | |||
| Bazı harf ve sayıları, kelimeleri karıştırır; ters yazar. |
H)ÖĞRENCİNİN ÖZEL EĞİTİM VE REHABİLİTASYON MERKEZİNDEN DESTEK ALMASINA İHTİYAÇ VAR MI?
| Sınıf Öğretmeni | (Varsa) Rehberlik Öğretmeni | Veli |
|---|---|---|
| ( ) Hayır, okulda uygulanacak resmi tedbir çocuk için yeterlidir. | ( ) Hayır, okulda uygulanacak resmi tedbir çocuk için yeterlidir. | ( ) Hayır, okulda uygulanacak resmi tedbir çocuk için yeterlidir. |
| ( ) Evet, ihtiyacı var. (Nedenlerini yazınız) | ( ) Evet, ihtiyacı var. (Nedenlerini yazınız) | ( ) Evet, ihtiyacı var. (Nedenlerini yazınız) |
| Adı Soyadı / İmza | Adı Soyadı / İmza | Adı Soyadı / İmza |
Okul Müdürü Adı Soyadı İmza
Başvuru işlemleri MEBBİS-RAM Modülü üzerinden yürütülür (m.7/3-ç); bu çıktı başvurunun yerine geçmez.
Bu belge özel nitelikli kişisel veri içerir; yalnızca okulunuzun yetkili birimiyle paylaşın.
Kaynak: Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği (RG 07.07.2018/30471) EK-3, mevzuat.gov.tr · son kontrol: 21.10.2026
Benzer evraklar
Son güncelleme: